자궁내막암의 수술 후 보조 치료

자궁내막암은 자궁경부암에 이어 두 번째로 흔한 부인과 악성종양으로 부인과 악성종양의 약 20~30%를 차지한다.2015년 국가암센터에 따르면 우리나라 자궁내막암의 발병률은 63만4천/10만명, 사망률은 21만8천/10만명이다.수술은 자궁내막암의 필수 치료이지만, 수술 후 일부 환자는 여전히 종양이 재발하고 지속적으로 존재할 위험이 있기 때문에 방사선 치료, 화학 요법, 호르몬 등의 종합 치료를 보조해야 한다.현재 자궁내막암 수술 후 재발하는 고위험군과 예후에 영향을 미치는 요인에 대해서는 지침에 따라 범위가 정해지고 임상처리가 다르다.이 글은 흔히 볼 수 있는 문제와 지침 내용의 정리를 통해 자궁내막암의 수술 후 보조 치료 전략을 총결하여 우리의 임상 업무에 도움이 되기를 희망한다.

질문 1: 자궁내막암 위험 계층화

현재 자궁내막암의 재발 또는 지속 위험에 따라 다양한 임상시험이나 지침은 PORTEC 시험, GOG 시험, SEPAL, ESMO 위험 계층 등 각각의 위험 요인 및 그에 대응하는 위험 계층을 형성하고 있다.그 중 2015년 유럽 종양 연례 회의 ESMO가 제시한 위험 계층은 임상에서 더욱 광범위하게 응용되고 있으며, 림프맥관 침윤 LVSI는 이 위험 계층의 중요한 위험 요소이며, 구체적인 계층은 다음과 같다.

질문 2: 자궁내막암 치료에서 수술 후 보조방사선 요법의 지위

방사선 치료는 자궁내막암 치료의 주요 수단 중 하나로 외사 방사선 치료와 강내 방사선 치료로 나눌 수 있다.일.외사방사선요법 (EBRT): 주로 종양의 만연과 전이구역에 대한 치료로서 조사범위에는 대체적인 병소, 장골총하단, 장골외구, 장골내구, 궁변구, 질상단, 천천전구 (자궁경부침범시) 가 포함된다.연장야조사는 장골총화복주동방림프절구역을 포함해야 하며 상계는 적어도 신장혈관수준에 도달해야 한다.3차원 적형 또는 조강 방사선 요법은 현재 주로 추천되는 체외 조사 기술, 특히 조강 기술은 관련 급성 및 만성 독성 반응 발생률이 낮기 때문에 현재 임상에 널리 응용되고 있다.전형적인 조사량은 45-50.4Gy, 1회 1.8-2.0Gy, 치료 기간은 5~6주이다.치료는 일반적으로 상처가 충분히 아물도록 수술 후 4 주에 시작됩니다.이.강내방사요법 (VBT): 주로 질잔단과 일부 질상단의 조사에 사용되며 일반적으로 3~5회로 나뉘여 완성되며 일주일에 2~3회 진행되며 질란원형 또는 질기둥형시원기를 사용할수 있다.NCCN 가이드가 권장하는 복용량: 강내 근접 치료를 단독으로 적용할 경우 7Gy × 3회 또는 6Gy × 5회;만약 강내 근접 치료 연합 체외 조사 응용 시, 4-6 Gy × (2-3) 회.최근 몇 년 동안 내사는 점차 3차원, 개인화 치료 시대에 접어들었고, 영상 유도 3차원 근접 치료 기술은 자궁 내막암의 치료에서도 점차 증가하고 있다.

질문 3: 자궁내막암 치료에서 수술 후 보조 화학 요법의 지위

자궁내막암 수술 후의 보조 치료는 현재 여전히 방사선 치료를 위주로 하고 있으며, 방사선 치료는 국부적인 재발을 통제하는 데 유익하지만, 만약 먼 곳의 재발 위험이 존재한다면 여전히 전신 화학 치료 치료를 고려해야 한다.화학요법은 주로 말기(Ⅲ~Ⅳ기)나 재발 환자 및 II형 내막암 환자에게 적용된다.

질문 4: 저위험형 자궁내막암의 수술 후 보조치료

저위험형 자궁내막암 환자의 수술 후 주요 위험은 국소 재발(예를 들어 질 돔에서 재발)이지만 이 위험은 ≤5% 이다.이 부분의 환자는 방사선 치료를 받을 위험이 이득보다 크기 때문에 수술 후 보조 치료를 추천하지 않는다.

질문 5: 중위험 자궁내막암의 수술 후 보조치료

이 환자들은 보통 질 근접 방사선 치료를 통해 질 재발률을 낮출 수 있다.그러나 이런 환자는 수술후 총체적인 예후가 량호하여 수술후 보조방사선료법이 총생존률을 높이지 않는다.따라서 보조치료를 하지 않는 것을 선택하는 것도 받을 수 있다. 특히 연령 < 60세 환자.GOG 99 시험에 따르면 수술 후 관찰 그룹에 비해 수술 후 보조 분강 방사선 요법 그룹의 재발률, 원거리 재발률과 사망률은 큰 차이가 없지만 혈액 계통 독성(14% vs 5%), 위장 독성(64% vs 5%), 피부 독성(15% vs 9%) 등 중도에서 중증 독성 반응을 보인 환자의 비율이 현저하게 높아졌다.방사선 치료를 받은 환자가 6명이나 더 심각한 소화기 경색을 겪었고, 관찰팀은 1명만 이런 모습을 보였다.

질문 6: 중고위험 자궁내막암의 수술 후 보조치료

중고위험형 자궁내막암 환자의 경우 재발 위험이 5%(보조방사선 치료 추가)∼30%(수술 후 보조치료 불가)다.그러나 방사선 치료 여부와 관계없이 환자의 생존율은 80% 이상이 될 것으로 예상된다.연구에 따르면 보조 방사선 치료는 OS를 개선하지 못하는 것처럼 보이지만 분강 재발을 줄일 수 있습니다.수술 중 계통림프절 청소를 하지 않은 환자는 LVSI가 양성으로 판명되면 분기를 채우기 위해 다시 수술할 필요 없이 골반 밖 조사를 추천한다.PORTEC-2의 연구 결론에 근거하여, 질 근접 방사선 요법은 질 통제율이 뛰어나고, 부작용이 경미하며, 삶의 질이 분강 밖 조사보다 훨씬 좋다는 것이다.그러므로 이미 전면적인 분기수술을 마친 중고위험환자에 대해서는 질근거리방사선료법이 이미 분강외조사를 대체하여 표준적인 보조치료로 되였다.화학요법 및 면역치료가 명확히 이득을 본 것은 아직 나타나지 않았다.

질문 7: 고위험형 자궁내막암의 수술 후 보조치료

고위험 환자는 원거리 전이율과 종양 관련 사망률이 높기 때문에 골반 밖 조사는 여전히 표준 치료이다.최근 몇 년 동안 이 부분의 환자의 수술 후 보조 치료 결정은 줄곧 연구의 이슈가 되었다.고위험형 자궁내막암 수술 후 도대체 보조 방사선 치료, 화학 요법 또는 방사선 치료 연합 화학 요법, 방사선 치료는 외부 조사 또는 질 근접 방사선 치료, 화학 요법 방안 및 치료 과정 수는 모두 통일된 답안이 없다.PORTEC-3 연구에 따르면 방사선 요법 일관성 화학 요법은 종양 통제 측면에서 분강 외 조사보다 뚜렷한 우위를 가지고 있으며, 특히 III기와 장액성 자궁내막암 환자가 더 좋은 이익을 얻고 있다.GOG-258 실험은 또 자궁내막암은 방사선요법 서관화요법을 사용하는 생존상황이 단순화요법과 비슷하지만 국소 및 분복강 림프재발률이 낮다는 것을 보여주었다.방사선 요법과 화학 요법의 연합에는 협심 요법 (화학 요법 3 요법 → 방사선 요법 → 화학 요법 3 요법) 과 일관성 요법 (예를 들어 PORTEC-3 시험 중 동기 방사선 요법 → TC × 4 요법) 이 있는데, 현재 누가 우수하고 누가 열등한지는 아직 정설이 없다.ESMO는 고위험형 자궁내막암의 상황에 따라 다음과 같은 조언을 했다. 1.I기 자궁내막 샘플암,G3，근층침윤> 50%, LVSI 양/음성 (1) 이미 림프절 절제, 음성: 행분강 외방사선 (I급 증거) /질 근접방사선 (III급 증거) 을 고려할 수 있으며, 화학요법 추가 여부는 연구가 필요하다.(2) 림프절 절제 미행: 분강 외사 감소 국소 재발, 일관성 화학 요법 PFS 및 암 관련 생존 기간 연장, 분강 외사 + 화학 요법 (3-4 주기의 캐피톨 + 자삼알코올) 을 추천한다.2. II기 자궁내막 샘플 (1) 단순 자궁 절제, 림프절 청소, 그리고 음성: G1-G2, LVSI 음성은 질 근접 방사선 요법을 추천한다;G3 또는 LVSI 양성, 분강 외 방사선/질 근접 방사선.(2) 단순 자궁 절제, 림프절 절제 미행: 보조 분강 외 조사를 추천하며, 질 근접 방사 요법을 고려할 수 있다;G3 또는 LVSI 양성, 보조 화학 요법을 고려합니다.(3) 2019년 NCCN 지침: 광범위한 전자궁 절제 수술 후 절연 음성을 실행하면 관찰 또는 질 근접 방사선 치료를 선택할 수 있다.3. III기 자궁내막샘플 (1) 분강외방사선은 분강의 재발률을 낮추고 PFS를 연장하며 생존기간을 연장하는데 사용된다.(2) 화학요법으로 PFS와 OS를 연장하는 것을 추천한다. 4. II형 자궁내막암: 장유/투명, 암육종, 미분화 (1) 장액성과 투명세포암, 전면분할수술 후: 화학요법을 고려하여 임상시험에 가입하는 것을 권장한다.IA, LVSI 음성은 화학요법 대신 질 근접 조사를 고려한다;≥IB기 분강 외사 + 화학요법.(2) 암육종과 미분화형종양: 화학요법을 추천한다.골반 밖의 조사를 고려하여 임상시험에 가입하는 것을 권장한다.

질문 8: 자궁내막암의 다른 예후 요인

조직학적 유형과 분기뿐만 아니라 상술한 위험은 계층화 후 다른 요소를 이용하여 보조 치료의 역할을 더욱 예측할 수 있다.

이러한 요소는 다음과 같습니다. 1.환자 나이: 미국 부인과 종양학 그룹 GOG는 나이가 들면서 자궁내막암의 5년 생존율이 점차 낮아지고 있다고 보도했다.회고성 연구에 따르면 중저위험 자궁내막암 환자의 경우 연령은 독립적인 예후 요인이며 연령 ≥ 60세 예후가 불량하다.이.복수세포학양성: 약 11% 의 수술분기환자의 복수세포학검사결과가 양성으로서 말기환자에게 흔히 볼수 있다.비록 분기에 영향을 주지 않지만 복수세포학은 단일항목양성으로서 자궁외전이가 없는 예후의의는 여전히 쟁의가 있다.삼.자궁하단피로: 자궁하단피로가 존재하면 환자의 림프절전이위험이 높아진다는 연구결과가 있다.그러나 자궁 하단의 피로가 환자의 예후에 대한 독립적인 위험 요인인지는 아직 알려지지 않았다.사.종양의 부위가 광범위하다: 부위의 크기는 자궁내막암의 또 다른 가능한 중요한 예후 요인이다.임상 I기 자궁내막암에 대한 연구에 따르면 종양의 직경이 ≤2cm인 경우 림프절 전이율은 4%이다.지름> 2cm인 경우 림프절 전이율이 15%입니다.반면 종양이 자궁강 전체에 누적된 사람은 림프절 전이율이 35% 였다.환자의 5년 생존율은 각각 98%, 84%, 64%다.만약 이상의 위험요소가 존재할 경우 자궁내막암환자는 수술후 어떻게 보조치료를 보충해야 하는가? 현재 여전히 비교적 큰 쟁의가 존재하기에 주진의사가 환자의 상황과 자신의 경험에 근거하여 개성화된 결책과 치료를 진행해야 한다.